Załącznik nr 4 do Regulaminu                                                  
                                         
……………………………………….………….…………………………..
(imię i nazwisko składającego wniosek o świadczenie socjalne)

……………………………………….……………………….………………
               (adres zamieszkania)

……………………………………………….……….………………………

OŚWIADCZENIE O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

W związku z wymogami określonymi ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz. 1000), wyrażam zgodę na wykorzystywanie, przetwarzanie                i utrwalanie moich danych osobowych oraz danych osobowych członków mojej rodziny wyłącznie do celów ustalania wysokości dofinansowania świadczenia z ZFŚS Urzędu Gminy Jednorożec i podległych jednostek organizacyjnych.

                                          ……………………………………………….…………………………………………..
                                                                  (data i czytelny podpis wnioskodawcy)