Załącznik nr 2 do Regulaminu
Komisja Świadczeń Socjalnych	
   Urząd Gminy w Jednorożcu		
W N I O S E K
o przyznanie świadczenia socjalnego 
z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
                                                                     
Imię i nazwisko wnioskodawcy............................................................................................................
adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………..……….
pracownik/ emeryt/rencista1) ..............................................................................................................
						(zakład pracy)
 Wnoszę o przyznanie następującego świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…...
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………...
(wymienić rodzaj świadczenia socjalnego, w przypadku zapomogi losowej uzasadnienie)
________________________________________________________________________________
									
………………………………………….
(pieczęć zakładu pracy)
Na podstawie karty urlopowej potwierdzam wykorzystania przez Pana/Panią …………………………………………………………………  14-dniowego urlopu wypoczynkowego j2).

Jednorożec, dnia.......................................
       ….………………………….…………………….…………….                    		               (podpis pracownika ds. kadrowych
________________________________________________________________________________

Załączniki 1):
1.	Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (zgodnie z zał. nr 4 do Regulaminu)
2.	Oświadczenie o dochodach (zgodnie z zał. nr 3 do Regulaminu)
3.	……………………………………………………………………………………………………..…………………..

Jednorożec, dnia...........................             ...................................................................                                                                                                                                          (podpis wnioskodawcy)
1)	Niepotrzebne skreślić
2)	Potwierdza pracownik danego zakładu pracy w przypadku ubiegania się o „wczasy pod gruszą”.

Opinia Komisji Świadczeń Socjalnych                                                             
Komisja Świadczeń Socjalnych wniosek powyższy:
a) akceptuje i przyznaje świadczenie w wysokości............................................................................
b) nie akceptuje z powodu.................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
                                                                                   Podpisy Komisji Świadczeń Socjalnych:

1)	…………………………………………………………….
2)	…………………………………………………………….
3)	…………………………………………………………….
4)	…………………………………………………………….
5)	…………………………………………………………….
6)	…………………………………………………………….
7)	……………………………………………………………..

Jednorożec, dnia……………………………

_______________________________________________________________________________

Decyzja Wójta Gminy Jednorożec
a) Przyznaję...........................................................................................................................................
b) Odmawiam ........................................................z powodu...............................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jednorożec, dnia………………….........................
….............................................................                                                                                                                                                (Wójt Gminy Jednorożec)